* - Required Value * - Valor obligatorio
    What type of program are you interested in applying for this child? ¿Qué tipo de programa le interesa para este niño?
    Please specify Por favor especifica
    Child Information Información del Niño
    First Name Primer Nombre *
    Enter the child's legal first name as it appears on the birth certificate. Ingrese el primer nombre legal del niño tal como aparece en el certificado de nacimiento.
    Middle Name Segundo Nombre
    Last Name Apellido *
    Enter the child's legal last name as it appears on the birth certificate. Ingrese el apellido legal del niño tal como aparece en el certificado de nacimiento.
    Suffix Sufijo
    Date of Birth Fecha de nacimiento *
    Gender Sexo *
    Address Domicilio *
    Apartment/Unit Number Apartamento/Unidad Nro.
    City Ciudad *
    State Estado *
    ZIP Code Código postal *
    Resident District Distrito del residente
    Has an Individualized Education Plan (IEP) Tiene un Plan de Educación Individualizado (IEP)
    Foster Child Niño en guarda legal/está en hogar substituto
    Is Child Homeless El niño no tiene hogar Info
    Primary home language other than English Idioma principal en el hogar no es inglés
    Language spoken In the home Lenguaje que se habla en el hogar
    Are parents able to speak English? ¿Los padres pueden hablar en inglés?
    # of Household members
    including the child above
    Cantidad de personas viviendo en el hogar, incluyendo al niño mencionado
    Family member is any individual living in the house that is related to the child's parent/guardian by blood, marriage, or adoption who are financially supported by the income of the parent or guardian of the child enrolling or participating in the program. Un miembro de la familia es cualquier individuo que vive en la casa y que está relacionado con uno de los padres/guardianes del niño por medio de sangre, matrimonio, o adopción, y que está mantenido económicamente por el ingreso de los padres/guardianes del niño que se está registrando o participando en el programa.
    I choose not to enter my income Prefiero no declarar mis ingresos
    If you do not enter your household income, you will not be considered for preschool tuition assistance. Si no declara sus ingresos, no será considerado para otorgarle asistencia con la cuota de preescolar.
    Annual Income Ingreso anual
    Income means total cash receipts before taxes from all sources, with the exception of student loans for tuition and books.
    If a parent is an active member of the U.S. Armed Forces allowances for living, moving, family, death, and in-kind benefits are exempt. Disability, group-term life insurances, uniform allowances, and survivor and retirement protection plan premiums are also exempt.
    Ingreso significa recibos de efectivo totales provenientes de toda fuente, antes de calcular impuestos, con la excepción de préstamos de estudiantes para clases y libros. Si uno de los padres es miembro activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos, el dinero otorgado para costos de vida, mudanza, familia, muerte y beneficios en especie está exento. Discapacidad, seguros de vida de grupo, montos para uniformes, y primas de planes de protección de retiro y sobreviviente también están exentos.
    Income Documentation Documentación de ingreso
    The best documentation of income is a copy of the most recent tax return. If this is not available, 4 weeks of pay stubs, or W-2 form may be used until tax return is received. If you do not include documents you will be sent an email where you can upload them later, if you enter your email address. This is limited to 15MB.
    WARNING: Please black out social security numbers before uploading documents.
    La documentación de ingreso más adecuada es una copia de su devolución de impuestos más reciente. Si esto no es posible, presentar los talones de cheque de salario de las últimas 4 semanas, o el formulario W-2 puede ser presentado hasta que se reciba la devolución de impuestos. Si Ud. no incluye estos documentos y provee una dirección de correo electrónico, se le enviará un email donde puede incluirlos más tarde. Limitado a 15Mb.
    ADVERTENCIA: Por favor, tache los números de seguro social antes de subir los documentos.
    Primary Contact - parent or legal guardian Contacto primario - padres o guardián legal
    First Name Nombre *
    Last Name Apellido *
    Gender Sexo
    Relationship Relación
    Primary/Home Phone Teléfono primario/Hogar *
    Secondary Phone Teléfono secundario
    Education Level Nivel de educación
    Email Address Correo electrónico
    Currently Working Trabaja actualmente
    Other Parents/Guardians Otros Padres/Guardianes
    Last Name Apellido First Name Nombre Relationship Relación Gender Sexo Education Level Nivel de educación Cell Phone Teléfono celular Email
    Head Start/Great Start Readiness Program questions Preguntas de Head Start/Great Start Readiness Program
    Are you currently or were previously a teen parent ¿Es Ud. o ha sido un padre/madre adolescente?
    Parent's Date of Birth Fecha de nacimiento del padre/madre
    Is either parent employed ¿Alguno de los padres trabaja?
    Times the child moved in the last year Veces que el niño se ha mudado en el último año
    Severe or challenging behavior Comportamiento difícil o grave Info
    Diagnosed disability or identified developmental delay Discapacidad diagnosticada o retraso del desarrollo identificado Info
    Child is an Immigrant or Refugee El niño es inmigrante o refugiado
    Child affected by loss of a parent/sibling El niño ha sido afectado por la pérdida de unos de sus padres/ hermanos Info
    Divorce Divorcio
    Absence Ausencia
    Military Service Servicio Militar
    Death Muerte
    Incarceration Encarcelamiento
    Exposure to Domestic Violence or Substance Abuse Exposición a violencia doméstica o abuso de sustancias
    Involvement with Child Protective Services, past or present Caso abierto por el Servicio de Protección de Niños, pasado o presente
    Program Options Opciones de programas
    Agency Preference Agencia preferida Tuition Free Agency Map Mapa de agencias de servicios gratuitos Agency Info Información de agencias
    For which year are you hoping to have your child enrolled or be considered for services? ¿Para qué año querría inscribir a su niño o que sea considerado para estos servicios? *
    Desired Program Schedule Horario de programa deseado
    Do you need transportation ¿Necesita transporte?
    Is pick up/drop off different from home address ¿El bus lo recogerá/dejará en el domicilio del hogar?
    Pick up address Domicilio de donde lo recogerá el autobús
    Drop off address Domicilio en donde lo dejará el autobús
    Siblings - if you want to enroll additional children, use the Add Another Child button below.  Enter other siblings here. Hermanos - Si desea inscribir otros niños, use el botón "Agregar solicitud de inscripción de otro niño" que está debajo
    (al lado de la opción "Enviar"). Para sólo ingresar los nombres de los hermanos, hágalo aquí.
    Last Name Appellido First Name Nombre Date Of Birth Fecha de nacimiento Gender Sexo
    Alternate Contact Contacto Alternativo
    First Name Nombre
    Last Name Appellido
    Phone Number Número de teléfono
    Authorization Autorización
    By submitting this application you acknowledge that the information given within will be shared with Help Me Grow-Ottawa. Al enviar esta solicitud de inscripción Ud. reconoce que la información provista será compartida con Help Me Grow-Ottawa.